Endokrinoloji ve Metabolizma — TUS — Klinik Tıp Bilimleri örnek sorular ve çözümleri

Kısaca — İnsülin direncine bağlı hiperinsülinemi, keratinosit ve fibroblast büyümesini uyararak akantozis nigrikans oluşturur.

Yüksek insülin düzeyi, yapısal benzerlik nedeniyle epidermisteki IGF-1 reseptörlerini uyarır. Keratinosit ve fibroblast proliferasyonu intertriginöz alanlarda kalın, kadifemsi ve hiperpigmente plakların gelişmesine yol açar.

Tanıya götüren bulgular

• Vücut kitle indeksinin 38 kg/m² olması → belirgin viseral yağlanma ve insülin direnci olasılığını artırır.
• Aksiller kadifemsi hiperpigmentasyon → akantozis nigrikans morfolojisini tanımlar.
• Açlık plazma glukozunun 118 mg/dL olması → bozulmuş açlık glukozunu ve eşlik eden metabolik insülin direncini destekler.

Neden diğerleri değil

• ACTH yüksekliği — Melanosit uyarısıyla mukozalarda, deri kıvrımlarında ve basınç alanlarında yaygın pigmentasyon yapar.
• Kortizol yüksekliği — İnce deri, kolay morarma ve mor strialarla ilişkilidir; lezyonun doğrudan büyüme sinyali değildir.
• Büyüme hormonu yüksekliği — Akral büyüme ve kaba yüz görünümüyle birlikte cilt kalınlaşması yapar.
• Tiroksin yüksekliği — Katabolizmayı ve enerji harcamasını artırır; bu epidermal proliferasyonu açıklamaz.

Aklında kalsın

Zayıf bir erişkinde aniden başlayan yaygın akantozis nigrikans, özellikle mide adenokarsinomu başta olmak üzere maligniteyi düşündürür.

Kısaca — Metimazole bağlı ağır nötropenide ateş, ölümcül enfeksiyon riski nedeniyle ilacın kesilmesini ve hastanede acil antibiyotik tedavisini gerektirir.

Tiyonamidler granülosit öncüllerinde toksik veya immün aracılı hasar oluşturarak agranülositoza yol açabilir. Nötrofil savunmasının kaybı enfeksiyonun hızla sepsise ilerlemesine izin verdiğinden sorumlu ilaç hemen kesilir ve hasta yatırılır. Kültürler antibiyotiği geciktirmeden alınır; ardından intravenöz ampirik antipsödomonal tedavi başlanır.

Tanıya götüren bulgular

• Metimazol kullanımı → ilaca bağlı agranülositozu düşündürür.
• Ateş ve boğaz ağrısı → nötropeni zemininde enfeksiyon şüphesini güçlendirir.
• Mutlak nötrofil sayısının $450\mathrm{/}{\mathrm{m}\mathrm{m}}^3$ olması → ağır nötropeniyi göstererek ayaktan doz azaltma yaklaşımını dışlar.

Neden diğerleri değil

• Metimazolü kesip propiltiyourasile geçmek ve antibiyotik başlamak — Tiyonamidler arasında çapraz ciddi hematolojik reaksiyon gelişebilir.
• Metimazol dozunu yarıya indirerek oral antibiyotikle ayaktan izlemek — Doz azaltımı agranülositozda güvenli değildir; yatış gerekir.
• Granülosit koloni uyarıcı faktör ve antibiyotik ekleyerek metimazole devam etmek — Destek tedavisi sorumlu ilacın kesilmesi gereğini kaldırmaz.
• İnorganik iyot ve antibiyotik ekleyerek metimazole devam etmek — İyot hormon salınımını baskılar; ilaca bağlı nötrofil hasarını önlemez.

Aklında kalsın

Tiyonamid kullanan hastada ateş veya boğaz ağrısı gelişirse ilaç durdurularak acilen lökosit formülü değerlendirilir; önceden normal kan sayımı yeni agranülositozu dışlamaz.

Kısaca — Medüller tiroid karsinomu, RET aktivasyonuyla ilişkili MEN 2 spektrumuna ait olduğundan MEN 1’in bileşeni değildir.

Medüller tiroid karsinomu, kalsitonin salgılayan parafoliküler C hücrelerinden gelişir. MEN 1 ise menin adlı tümör baskılayıcı proteinin fonksiyon kaybıyla paratiroid, ön hipofiz ve duodenopankreatik nöroendokrin hücrelerde tümör gelişimine yatkınlık oluşturur.

Neden diğerleri doğru

• İnsülinoma — MEN 1’in pankreatik nöroendokrin tümörlerinden biridir; uygunsuz insülin salgısıyla hipoglisemi yapar.
• Duodenal gastrinoma — MEN 1’de gastrinomalar çoğunlukla duodenal ve çok odaklıdır; Zollinger–Ellison sendromuna yol açabilir.
• Prolaktinoma — MEN 1’in ön hipofiz bileşenidir; prolaktin fazlalığı gonadal ekseni baskılar.
• Paratiroid adenomu — MEN 1’in paratiroid bileşenidir; tutulum genellikle birden çok bezi etkileyerek primer hiperparatiroidi yapar.

Aklında kalsın

MEN 1 yalnız klasik üç organ grubuyla sınırlı değildir; timik ve bronşiyal nöroendokrin tümörler de spektruma dahildir.