Nefroloji — TUS — Klinik Tıp Bilimleri

Nefrotik sendromda ağır proteinüri, hipoalbüminemi ve ödem öne çıkarken nefritik tabloda hematüri, eritrosit silendirleri ve hipertansiyon belirleyicidir; minimal değişiklik hastalığı çocukta, membranöz nefropati erişkinde nefrotik sendromun tipik nedenleri arasındadır.

Nefroloji soruları bu ayrımı çoğu zaman laboratuvar verileriyle yüklü vaka kökleri içinden sorar. Asit-baz bozuklukları, elektrolit dengesizlikleri, akut ve kronik böbrek hastalığı, glomerülonefritler ve renovasküler hipertansiyon başlıca alanlardır.

Kökte serum ve idrar değerleri verilir; anyon açığını hesaplaman, tanıyı koyman ya da uygun tedaviyi seçmen istenir. Kısa sorular ise bir girişimin kontrendikasyonları gibi listeleri 'hangisi değildir' kalıbıyla sınar.

Örnek sorular

Bir şık seç, doğru mu değil mi hemen görürsün — hiçbir şey kaydedilmez, hesap gerekmez.

1. soruKolay

Aşağıdakilerden hangisi perkütan böbrek biyopsisinin kontrendikasyonlarından biri değildir?

Düzeltilemeyen ciddi kanama diyatezi✗ Bu değilKontrol altına alınamayan ağır hipertansiyon✗ Bu değilAktif perirenal enfeksiyon veya piyelonefrit✗ Bu değilHastanın işlem sırasında koopere olamaması✗ Bu değilAçıklanamayan akut glomerülonefrit tablosu✓ Doğru

Cevabı göster

Cevap: E — Açıklanamayan akut glomerülonefrit tablosu

Kısaca — Açıklanamayan akut glomerülonefrit biyopsi kontrendikasyonu değil; etiyolojiyi netleştirip tedaviyi planlamak için başlıca biyopsi endikasyonudur.

Perkütan böbrek biyopsisi; etiyolojisi aydınlatılamayan nefritik sendrom, hızlı ilerleyen glomerülonefrit ve nefrotik sendrom gibi tablolarda tanı ve tedavi seçiminde altın standart bir incelemedir. Bu nedenle akut glomerülonefrit bir kontrendikasyon değil, aksine en sık biyopsi endikasyonlarından biridir.

Neden diğerleri doğru

Düzeltilemeyen ciddi kanama diyatezi — Trombositopeni veya koagülopati işlem sonrası hayatı tehdit eden perirenal hematom riskini artırır.
Kontrol altına alınamayan ağır hipertansiyon — Yüksek arter basıncı biyopsi sonrası majör böbrek kanaması ve hematom riskini belirgin artırır.
Aktif perirenal enfeksiyon veya piyelonefrit — Biyopsi iğnesi mikroorganizmaların retroperitoneal alana yayılmasına ve apseye yol açabilir.
Hastanın işlem sırasında koopere olamaması — Nefes tutamama iğnenin böbrek parankimini ve büyük damarları yırtma riskini tetikler.

Aklında kalsın

Kontrolsüz hipertansiyon ve kanama diyatezi böbrek biyopsisinin en kritik değiştirilebilir kontrendikasyonlarıyken; nefritik sendrom primer endikasyondur.

2. soruZor

Yirmi dört yaşındaki hastada hipokalemik, normal anyon açıklı metabolik asidoz saptanıyor. Böbrek fonksiyonları normal olan hastaya bikarbonat yükleme testi uygulanıyor. Test sırasında eş zamanlı alınan örneklerde plazma bikarbonatı 24 mmol/L, idrar bikarbonatı 96 mmol/L, plazma kreatinini 1 mg/dL ve idrar kreatinini 20 mg/dL bulunuyor.

Bu sonuçlar aşağıdaki mekanizmalardan hangisini en güçlü biçimde destekler?

Proksimal bikarbonat geri emilim bozukluğu — tip 2 renal tübüler asidoz✓ DoğruGastrointestinal yoldan bikarbonat kaybı — diyareye bağlı asidoz✗ Bu değilDistal hidrojen iyonu sekresyon bozukluğu — tip 1 renal tübüler asidoz✗ Bu değilAldosteron etkisinde azalma — tip 4 renal tübüler asidoz✗ Bu değilPrimer hiperventilasyona renal uyum — kronik solunumsal alkaloz✗ Bu değil

Cevabı göster

Cevap: A — Proksimal bikarbonat geri emilim bozukluğu — tip 2 renal tübüler asidoz

Kısaca — Bikarbonat yüklemesinde fraksiyonel atılımın %20 olması, proksimal geri emilim yetersizliği nedeniyle tip 2 renal tübüler asidozu destekler.

Proksimal tübülde bikarbonat geri emilim eşiği düştüğünde, plazma bikarbonatı normal düzeye yükseltilse bile süzülen yükün önemli bölümü idrara kaçar. Fraksiyonel atılım, bikarbonat klirensinin kreatinin klirensine oranıdır: $F E_{H C O_{3}^{-}} = (U_{H C O_{3}^{-}} \times P_{C r}) / (P_{H C O_{3}^{-}} \times U_{C r}) \times 100$ . Yükleme sırasında %15’in üzerindeki değerler proksimal defekti destekler; distal asitleştirme defektinde proksimal geri emilim korunduğundan bu oran genellikle %5’in altında kalır.

Tanıya götüren bulgular

Hipokalemik, normal anyon açıklı metabolik asidoz → bikarbonat kaybını veya hipokalemik renal asitleştirme bozukluğunu düşündürür.
Böbrek fonksiyonlarının normal olması → ileri filtrasyon kaybına bağlı asidozdan uzaklaştırır.
Yükleme sırasında plazma bikarbonatının 24 mmol/L olması → düşük plazma düzeyinin gizleyebileceği geri emilim bozukluğunu görünür kılar.
Eş zamanlı idrar ve plazma ölçümleri → $(96 \times 1) / (24 \times 20) \times 100 = % 20$ ile belirgin renal bikarbonat kaybını gösterir.

Neden diğerleri değil

Gastrointestinal yoldan bikarbonat kaybı — diyareye bağlı asidoz — Kayıp bağırsaktadır; renal bikarbonat geri emilim kapasitesi korunur.
Distal hidrojen iyonu sekresyon bozukluğu — tip 1 renal tübüler asidoz — Distal asitleştirme bozulur; yüklemede bu düzeyde bikarbonat kaçağı beklenmez.
Aldosteron etkisinde azalma — tip 4 renal tübüler asidoz — Potasyum atılımı azalır; hipokalemi yerine hiperkalemi beklenir.
Primer hiperventilasyona renal uyum — kronik solunumsal alkaloz — Düşük karbondioksite kompansasyondur; primer bozukluk metabolik asidoz değildir.

Aklında kalsın

Tip 2 renal tübüler asidozda plazma bikarbonatı yeni geri emilim eşiğinin altına inince idrar $p H$ ’si 5,5’in altına düşebilir; asidik idrar proksimal defekti dışlamaz.

3. soruKolay

Yirmi dokuz yaşındaki kadın hasta, gebelik dışı dönemde yeni saptanan hipertansiyon ile değerlendiriliyor. Kan basıncı her iki kolda $172 / 102 m m H g$ , karın orta hattında sistolik üfürüm duyuluyor. Serum kreatinin $0, 6 m g / d L$ , potasyum $3, 9 m E q / L$ . Kateter anjiyografide renal arterlerin distal kesiminde tespih tanesi görünümü izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Poliarteritis nodosa✗ Bu değilTakayasu arteriti✗ Bu değilMikroskopik polianjiit✗ Bu değilFibromusküler displazi✓ DoğruAterosklerotik renal arter stenozu✗ Bu değil

Cevabı göster

Cevap: D — Fibromusküler displazi

Kısaca — Fibromusküler displazide ardışık darlık ve genişlemeler distal renal arterde tespih görünümü, perfüzyon azalması ise hipertansiyon oluşturur.

Fibromusküler displazi, damar duvarının aterosklerotik olmayan ve inflamasyon içermeyen yapısal hastalığıdır. Medial tutulumda fibromusküler kalınlaşma alanları ile genişleyen segmentlerin ardışıklığı karakteristik anjiyografik görünümü oluşturur. Darlık distalindeki perfüzyon azalması renin salınımını artırarak anjiyotensin ve aldosteron aracılı hipertansiyona yol açar.

Tanıya götüren bulgular

Genç kadın hastada yeni hipertansiyon → aterosklerotik darlığa kıyasla fibromusküler hastalığı destekler.
Karın orta hattında sistolik üfürüm → renal arter kaynaklı türbülans olasılığını artırır.
Distal renal arterlerde tespih tanesi görünümü → ardışık darlık ve genişlemelerle seyreden multifokal tutulumu gösterir.
Normal kreatinin ve potasyum → renovasküler hipertansiyonu dışlamaz; filtrasyon kaybı ve hipokalemi zorunlu değildir.

Neden diğerleri değil

Poliarteritis nodosa — Orta damarların nekrotizan vaskülitidir; daha çok renal dallarda mikroanevrizmalar oluşturur.
Takayasu arteriti — Aorta ve büyük dallarını tutar; distal renal arterde tespih görünümü tipik değildir.
Mikroskopik polianjiit — Küçük damar vaskülitidir; renal arter boncuklanmasından çok glomerülonefritle böbreği etkiler.
Aterosklerotik renal arter stenozu — Genellikle ostiyal veya proksimal yerleşimlidir; distal tespih görünümüyle uyumsuzdur.

Aklında kalsın

Fibromusküler displazi karotis ve vertebral arterleri de tutabilir; bu damarlarda diseksiyon ve anevrizma gelişebilir.

Nefroloji — TUS — Klinik Tıp Bilimleri örnek sorular ve çözümleri

Konu özeti

Örnek sorular

Diğer TUS — Klinik Tıp Bilimleri konuları

Dahiliye Grubu