Polimiyaljiya romatika omuz ve kalça kuşağında ağrı ve sabah tutukluğuyla gelir; dev hücreli arteritle birlikteliği nedeniyle baş ağrısı ve görme yakınması mutlaka sorgulanmalıdır.
Romatoloji sorularında inflamatuvar artritler, kristal artropatileri, spondiloartritler, bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitler başlıca alanlardır. Vaka kökleri eklem dağılımı, sabah tutukluğunun süresi, tetikleyici öykü ve eklem sıvısı ya da serolojik bulgularla kurulur; en olası tanı veya ilk tercih edilecek tedavi sorulur.
Kısa sorular bir ilacın belirli bir tutulumda etkin olup olmadığını 'hangisi değildir' kalıbıyla sınar. Seçenekler çoğu kez aynı ailedeki ilaçlardan ya da benzer kliniğe sahip hastalıklardan oluşur.
Örnek sorular
Bir şık seç, doğru mu değil mi hemen görürsün — hiçbir şey kaydedilmez, hesap gerekmez.
1. soruKolay
Otuz sekiz yaşındaki kadın hasta üç aydır el eklemlerinde ağrı ve şişlik nedeniyle başvuruyor. Sabah tutukluğu yaklaşık iki saat sürüyor ve hareket ettikçe azalıyor. Muayenede iki el bileği ile ikinci ve üçüncü metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemlerde simetrik hassas şişlik saptanırken distal interfalangeal eklemlerin korunduğu görülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde CRP yüksek, anti-CCP antikoru pozitif tespit ediliyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Cevabı göster
Cevap: C — Romatoid artrit
Kısaca — Anti-CCP pozitif simetrik küçük eklem sinoviti, uzun inflamatuvar sabah tutukluğunun romatoid artritten kaynaklandığını gösterir.
Sitrüline proteinlere karşı gelişen otoimmün yanıt sinovyada kalıcı inflamasyon ve pannus oluşumuna yol açar. Bu süreç özellikle el bileği, metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemleri simetrik tutarken distal interfalangeal eklemleri çoğunlukla korur.
Tanıya götüren bulgular
İki saat süren ve hareketle azalan sabah tutukluğu → mekanik ağrıdan çok inflamatuvar artriti destekler.
Simetrik el bileği, metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal sinovit → romatoid artritin tipik eklem dağılımını gösterir.
Anti-CCP pozitifliği ve CRP yüksekliği → özgül otoimmün yanıtla birlikte aktif sinoviti destekler.
Neden diğerleri değil
Osteoartrit — Mekanik ağrı ve distal interfalangeal tutulum yapar; uzun sabah tutukluğu ile belirgin sinovit beklenmez.
Psöriatik artrit — Daktilit, tırnak değişikliği ve distal interfalangeal tutulumla ilişkilidir; bu bulgular saptanmıyor.
Gut artriti — Genellikle ani başlayan şiddetli monoartrit yapar; üç aylık simetrik küçük eklem sinovitiyle uyumlu değildir.
Reaktif artrit — Enfeksiyon sonrasında asimetrik alt ekstremite oligoartriti yapar; bu dağılım ve tetikleyici öyküsü yoktur.
Aklında kalsın
Anti-CCP tanıyı ve eroziv seyir riskini destekler; hastalık aktivitesi ise seri antikor düzeyiyle değil klinik sinovit ve akut faz göstergeleriyle izlenir.
2. soruKolay
Kırk beş yaşındaki erkek hasta gece başlayan şiddetli sağ ayak başparmağı ağrısı ve şişlik şikâyetiyle başvuruyor. Öyküsünden bir gün önce yoğun et tükettiği ve alkol aldığı öğreniliyor. Muayenesinde birinci metatarsofalangeal eklemin kızarık, sıcak ve çok hassas olduğu tespit ediliyor. Eklem sıvısı incelemesinde bol nötrofil ve iğne şekilli kristaller görülüyor; kristallerin kompansatörlü polarizan mikroskopta negatif çift kırılma gösterdiği saptanıyor.
Bu hastanın eklem sıvısında görülen kristallerin yapısı aşağıdakilerden hangisidir?
Cevabı göster
Cevap: B — Monosodyum ürat
Kısaca — İğne biçimli ve negatif çift kırılma gösteren kristaller, nötrofilik podagra atağını başlatan monosodyum ürattır.
Üratın eklem sıvısında aşırı doygunluğa ulaşması monosodyum ürat kristallerinin çökmesine neden olur. Kristaller inflamatuvar hücrelerde inflamazomu aktive ederek interlökin-1 salınımını ve yoğun nötrofil göçünü başlatır.
Tanıya götüren bulgular
Gece başlayan şiddetli birinci metatarsofalangeal eklem artriti → klasik podagra paternini gösterir.
Yoğun et ve alkol tüketimi → ürat yükünü ve akut çökelme olasılığını artıran tetikleyicilerdir.
Kızarık, sıcak ve çok hassas eklem → kristallerin oluşturduğu yoğun akut inflamasyonu destekler.
İğne şekilli, kompansatörlü polarizan mikroskopta negatif çift kırılma gösteren kristaller → monosodyum üratı tanımlar.
Neden diğerleri değil
Kalsiyum pirofosfat dihidrat — Romboid ve zayıf pozitif çift kırıcı kristaller oluşturur; iğne biçimli negatif çift kırıcı kristallere uymaz.
Bazik kalsiyum fosfat — Milvoki omuzu gibi yıkıcı artropatiyle ilişkilidir ve rutin polarize mikroskopide seçilemez.
Kalsiyum oksalat — İleri böbrek yetersizliğinde birikebilir; tipik podagra ve negatif çift kırıcılık oluşturmaz.
Akut gut atağı sırasında serum ürik asidi normal bulunabilir; tanıyı dışlamak için serum düzeyi değil, eklem sıvısındaki kristal esas alınır.
3. soruOrta
Aşağıdaki ilaçlardan hangisi aksiyel spondiloartritin aksiyel tutulumunun tedavisinde etkin değildir?
Cevabı göster
Cevap: D — Sülfasalazin
Kısaca — Sülfasalazin periferik artritte yarar sağlayabilir ancak sakroiliak ve spinal inflamasyonu etkin biçimde baskılamaz.
Konvansiyonel sentetik hastalık modifiye edici ilaçların aksiyel belirtiler ve omurga hareketliliği üzerinde anlamlı etkisi gösterilmemiştir. Sülfasalazinin kullanım alanı belirgin periferik sinoviti bulunan hastalarla sınırlıdır.
Neden diğerleri doğru
Naproksen — Prostaglandin sentezini azaltarak aksiyel ağrı ve sabah tutukluğunu gideren ilk basamak tedavilerdendir.
Cepte soru çöz, bağımsız bir çalışma uygulamasıdır; hiçbir sınav kurumu, okul ya da resmî kurumla bağlantılı, bunlarca desteklenen veya onaylanan bir uygulama değildir.
TUS (Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı), ÖSYM tarafından düzenlenen resmî bir sınavdır. Bu uygulama ÖSYM ile bağlantılı değildir.
Uygulamadaki tüm sorular ve metinler Cepte soru çöz için özgün olarak hazırlanmıştır; hiçbir resmî sınavdan alınmamıştır.