Sağ ventrikül tutulumu eşlik eden inferior miyokard enfarktüsünde nitrat vermek, ön yükü düşürerek ağır hipotansiyona yol açabilir; böyle bir ayrıntı, Kardiyoloji sorularında doğru seçeneği belirleyen ipucu olabilir.
Klinik Tıp Bilimleri testinde bu alan çoğunlukla uzun vaka kökleriyle gelir: yaş, öykü, kan basıncı, nabız ve oskültasyon bulguları verilir, ardından en olası tanı, ilk yapılacak işlem ya da en uygun tedavi sorulur. Akut koroner sendrom, kalp yetersizliği, kapak hastalıkları ve aort acilleri başlıca eksenlerdir.
Seçenekler genellikle birbirine yakın tanı veya tedavi yöntemlerinden oluşur; ayırt edici olan, hemodinamik tabloyu doğru okumaktır.
Örnek sorular
Bir şık seç, doğru mu değil mi hemen görürsün — hiçbir şey kaydedilmez, hesap gerekmez.
1. soruZor
Altmış iki yaşındaki erkek hastada inferior miyokard enfarktüsünün üçüncü gününde ani pulmoner ödem ve hipotansiyon gelişiyor. Transözofageal ekokardiyografide posteromedial papiller kas rüptürü ve ciddi akut mitral yetersizliği saptanıyor. Buna karşın apikal sistolik üfürüm kısa süreli ve düşük şiddette duyuluyor.
Ciddi regürjitasyona rağmen üfürümün bu özellikte olmasını en iyi açıklayan mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?
Cevabı göster
Cevap: A — Sol atriyum basıncı hızla yükselince sol ventrikül-sol atriyum sistolik basınç farkının erken azalması
Kısaca — Akut mitral yetersizliğinde atriyum basıncının hızla yükselmesi, sistolik basınç farkını erken azaltarak üfürümü kısaltır.
Henüz genişlememiş sol atriyum, aniden gelen regürjitan hacmi düşük basınçta karşılayamaz; sistol sırasında atriyum basıncı hızla yükselir. Ventrikül ile atriyum arasındaki basınç farkı erken azaldığından yüksek hızlı regürjitan akım sürdürülemez; düşük ileri debi de üfürümün hafif duyulmasına katkıda bulunur.
Tanıya götüren bulgular
Enfarktüsün üçüncü gününde papiller kas rüptürü → kapak desteğinin aniden kaybolduğu mekanik komplikasyonu gösterir.
Hipotansiyon → etkili ileri atım hacminin azaldığını destekler.
Ciddi yetersizliğe eşlik eden kısa, hafif üfürüm → üfürüm şiddetinin kaçak hacminden bağımsız olabileceğini gösterir.
Neden diğerleri değil
Sol atriyum kompliyansının akut olarak artmasıyla sistolik atriyum basıncının düşük kalması — Bu uyum kronik süreçte gelişir; akut hacim yükünde beklenmez.
Pulmoner damar direnci artışının mitral regürjitan orifisi daraltması — Sağ ventrikül ard yükünü artırır; mitral açıklığı doğrudan daraltmaz.
Sol ventrikül ile aort arasındaki sistolik basınç farkının artması — Aort darlığı üfürümüyle ilişkilidir; mitral kaçağın itici basıncı değildir.
Mitral regürjitasyonun yalnızca diyastol sırasında gerçekleşmesi — Mitral kaçak sistoliktir; diyastolde normal akım atriyumdan ventriküle yönelir.
Aklında kalsın
Posteromedial papiller kas çoğunlukla tek koroner kaynaktan beslenir; çift kanlanması olan anterolateral papiller kasa göre iskemik rüptüre daha yatkındır.
2. soruZor
68 yaşında kadın hasta, düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği nedeniyle izlenirken ilerleyen nefes darlığı ve oligüri ile acil servise başvuruyor. Kan basıncı 82/54 mmHg, nabız 124/dakika; ekstremiteler soğuk, juguler venler dolgun ve akciğerlerde yaygın krepitan raller mevcut. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu %22; mekanik komplikasyon saptanmıyor.
Başlangıçta bir vazopressör uygulanarak ortalama arter basıncı 70 mmHg’ye yükseltiliyor. Buna rağmen kardiyak indeks 1,6 L/dakika/m², pulmoner kapiller kama basıncı 28 mmHg bulunuyor; oligüri sürüyor ve laktat yükseliyor.
Başlangıçta tercih edilmesi gereken vazopressör ve ardından devam eden düşük debi için eklenmesi en uygun ajan aşağıdakilerin hangisinde sırasıyla verilmiştir?
Cevabı göster
Cevap: C — Noradrenalin — dobutamin
Kısaca — Noradrenalin perfüzyon basıncını sağlar; basınç düzelse de debi yetersiz kalıyorsa dobutamin kasılmayı artırarak doku akımını destekler.
Noradrenalin, baskın alfa adrenerjik etkisiyle damar tonusunu ve koroner perfüzyon basıncını artırır. Ancak arter basıncının düzelmesi organlara yeterli kan akımının ulaştığını garanti etmez. Dobutaminin beta adrenerjik etkisi miyokard kasılmasını ve atım hacmini artırarak basınç desteğine rağmen süren düşük debiyi hedefler.
Tanıya götüren bulgular
Hipotansiyon, soğuk ekstremiteler ve oligüri → doku hipoperfüzyonuyla seyreden şoku destekler.
Juguler venöz dolgunluk, yaygın raller ve yüksek kama basıncı → düşük debiye konjesyonun eşlik ettiğini gösterir.
Ortalama arter basıncı yükselmesine rağmen düşük kardiyak indeks ve artan laktat → basınç desteğinin akım yetersizliğini gideremediğini gösterir.
Düşük ejeksiyon fraksiyonu ve mekanik komplikasyon saptanmaması → ön planda miyokard pompa yetersizliğini destekler.
Neden diğerleri değil
Noradrenalin — vazopressin — Vazopressin damar tonusunu artırır; süren düşük debiye doğrudan inotrop destek sağlamaz.
Dobutamin — noradrenalin — Dobutamin inotroptur; başlangıçtaki ağır hipotansiyonda damar genişletici etkisi basıncı daha da düşürebilir.
Noradrenalin — nitroprussid — Nitroprussid ön ve ard yükü azaltır; vazopressöre bağımlı hastada perfüzyon basıncını düşürebilir.
Fenilefrin — dobutamin — Fenilefrin saf alfa agonistidir; kasılmayı desteklemeden ard yükü artırarak düşük debiyi ağırlaştırabilir.
Aklında kalsın
Konjesyonlu kardiyojenik şokta düşük debi, otomatik olarak sıvı verilmesi gerektiği anlamına gelmez. Yüksek doluş basıncında ek sıvı pulmoner ödemi artırabilir.
3. soruKolay
Altmış dört yaşındaki kadın hasta, istirahatte ani başlayan ve interskapular alana yayılan yırtıcı göğüs ağrısıyla başvuruyor. Esansiyel hipertansiyon öyküsü bulunan hastanın her iki kolunda kan basıncı 168/98 mmHg, nabzı 96/dakika ve ritmik olarak ölçülüyor. Oskültasyonda daha önce tanımlanmamış erken diyastolik üfürüm duyuluyor; EKG normal sınırlarda değerlendiriliyor.
Bu hasta için en olası ön tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Cevabı göster
Cevap: A — Aort diseksiyonu
Kısaca — Aort duvarındaki diseksiyonun köke uzanması kapak kapanmasını bozarak aort yetersizliği ve erken diyastolik üfürüm oluşturabilir.
İntimadaki yırtıktan giren kan medya tabakasını ayırarak yalancı lümen oluşturur. Diseksiyonun aort köküne ulaşması kapak yaprakçıklarının desteğini ve koaptasyonunu bozabilir; böylece diyastolde aortadan sol ventriküle kaçak gelişir.
Tanıya götüren bulgular
Ani başlayan, yırtıcı ve interskapular alana yayılan ağrı → akut aort duvarı hasarını destekler.
Cepte soru çöz, bağımsız bir çalışma uygulamasıdır; hiçbir sınav kurumu, okul ya da resmî kurumla bağlantılı, bunlarca desteklenen veya onaylanan bir uygulama değildir.
TUS (Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı), ÖSYM tarafından düzenlenen resmî bir sınavdır. Bu uygulama ÖSYM ile bağlantılı değildir.
Uygulamadaki tüm sorular ve metinler Cepte soru çöz için özgün olarak hazırlanmıştır; hiçbir resmî sınavdan alınmamıştır.